医者のジレンマ：いつプレミーを救うか
「[未熟な]赤ちゃんが生存可能かどうかを確実に判断するための信頼できる医学的基準はありません」... Gautham K. Suresh
生まれたばかりの蘇生室は不快に暑いです - 生まれたばかりの赤ちゃんの体温が急激に下がるのを防ぐために温度は高く設定されました。 私たちの新生児学チームは、看護師が彼女の頭に飛び込んだときに蘇生したばかりの赤ちゃんの書類を完成させていました。
チームのナースプラクティショナーはうめいた。 彼がそれ以上何も言う必要はありませんでした。 37週の妊娠前に生まれた赤ちゃんは、時期尚早と見なされ、37〜41週の満期生まれの赤ちゃんよりも合併症および死亡の可能性が高くなります。 たった23週で生まれた赤ちゃんは非常に時期尚早で、生き残ると多くの人が精神遅滞、脳性麻痺、失明、難聴などの重度の障害を抱えます。
このため、新生児集中治療室（NICU）で働く私たちの人々は、不可能な決断に直面することがよくあります。そのような赤ちゃんが生まれたときに集中治療を提供するか、介入しないで後退するか。
理想的な状況下では、産科医は早期収縮を止めようとするために薬を使います。 これは私、新生児専門医、早産児のリスク、合併症および治療法の選択を説明する時間を与えるでしょう。
23週で生まれた赤ちゃんのための予後不良のために、私はまた、親に「快適ケアのみ」の選択肢を提供するでしょう。 赤ちゃんはたいていすぐに亡くなりました。
この場合、母親の労働は順調に進んでいたので、これらの選択肢について議論する時間がありませんでした。
隣の分娩室で、産科医、居住者、看護師が14歳以下の患者に付き添った。彼女の隣に立っていたのが彼女の母親だった。
私は自己紹介をし、質問があるかどうか尋ねました。 少女の母親は首を横に振った。 私が外に出ると、産科医が私についてきました。 「彼女は今朝まで妊娠していたことを知らなかったと言っている」と彼は言った。 その少女は、腹痛のために医者に行って、妊娠していて陣痛を起こしていることを知り、それから出産のために急いで連れて行かれました。
「超音波検査は23週だと言っていますが、私たちは超音波検査を繰り返しましたが、実際は22歳になる可能性があります。私は、赤ちゃんが生まれたら見て、生きるかどうかを判断すると家族に言いました。 「
赤ちゃんが生きているかどうかを確実に伝えるための信頼できる医学的基準がないので、私はこれを恐れました。 数十年前まで、医師は新生児のまぶたなどの基準を一般的に使用していました。赤ちゃんのまぶたが閉じていて自分で開くことができなかった場合、医師は赤ちゃんがそれをしないと考えました。 その後の調査でこのテストには欠陥があることがわかりました。
最善の予測因子は、妊娠初期の超音波（後の超音波は信頼性が低い）、または体外受精からの、最終月経日の日付から計算された妊娠期間の正確な推定値です。 この患者については、そのような正確な推定値はありませんでした。
蘇生室に戻って、呼吸療法士は呼吸装置を接続するために到着しました。 チーム全体が集まったので、母親が自分の日程について確信が持てない場合、私は説明した。 23週間は単なる推測でした。 人生のサポートを開始した後はいつでもサポートを中止することができますが、妊娠中の年齢を誤って仮定して赤ちゃんを死なせるのは壊滅的な間違いです。
その瞬間に、配達看護師は「赤ちゃんが来た」と呼びました。
通常、出生を見ることは不思議な感覚を呼び起こします。 新たな人生が現れるのを見るために、抗議の彼の大きな叫び声を聞くために、酸素が彼の体をあふれさせるにつれて彼の手足の蹴りと彼の肌の夜明けのピンク色を見るために - 目撃後も彼らは何度も繰り返します。
早産児は違います。 ほとんどがしなやかで黙って生まれます。 彼らの肌は不健康な暗い色をしており、配達からの紫色のあざでしばしば覆われています。 彼らはとても小さく壊れやすいです。
この赤ちゃんはすぐに現れました、彼女の体は滑らかで、羊水と血液で覆われていました。 私たちはすぐに彼女を暖かい蘇生ベッドに置いた。
彼女は薄くてほぼ透明な肌をしていて、体幹の上に傷がついていて、四肢が動かないようでした。 彼女は実際には時期尚早に見えました - 22週は確かに可能でした - そして私はどこかに450グラム前後考えました。
一般に、体重が500グラム未満の乳児の予後は非常に悪いです。 結果はあまり良くないようでした。
彼女は酸素が必要だった。 彼女の肺に空気を送り込むために乳児の顔の上にマスクが置かれ、乳児の臍帯を感じるために看護師が手を差し伸べた。 「心拍数が60未満」と彼女は発表した。 赤ちゃんの胸は空気が一気に上がるにつれて上がりましたが、それ以外は動かず、青でした。
産科の居住者は部屋に入ってきて、小さな女の子をのぞきました。 「家族は赤ん坊のためのいかなる英雄的措置も望んでいない」と彼女は言った。 「赤ちゃんが苦しんでいるのであれば、彼らはむしろ彼女を手放したいのです」。
赤ちゃんの気管に細いチューブを挿入して、体の中に酸素を送り込みました。 彼女の肌はゆっくりと少しピンク色になり始め、そして彼女の心拍数は増加した。
産科医がやって来た。「ゴシュ、彼女は23週間のようだね。 彼は言った。 「彼女のまぶたは融合していますか？」 まるで合図のように、赤ちゃんはゆっくりと目を開け、足を引き上げ、そして腕を伸ばしました。 彼女の肌は健康的なピンクの色合いに変わっていて、彼女は激しく手足を動かしていました。
私たちは、赤ちゃんの妊娠期間を推定し、筋肉の緊張、肌、耳、その他の身体的な成熟の兆候を調べるために、Ballard試験を実施しました。 驚いたことに、この試験では赤ちゃんの妊娠期間はおよそ25週か26週だと推定されました。 そして彼女は650グラムの体重を量った。 私の視覚的な見積もりは非常に不正確でした。 蘇生するかどうかについての簡単な決定を下すために、私がそれを使用したことがないか、または他のいかなる直接的な印象も持っていなかったことがうれしいです。
なぜそんなに多くの赤ちゃんが時期尚早ですか？ 場合によっては、赤ちゃんが意図的に早期に医師から出産されることがあります。たとえば、妊娠を続けることが、制御できない高血圧の母親に医学的リスクをもたらす場合です。 私たちの場合、原因は不明でした。
このような自発的な早産は、10代の母親や貧困層で、教育が限られ、出生前のケアが不十分である女性の間でより一般的です。 母親の喫煙、アルコール摂取、低い母親のボディマスインデックス、35歳以上の年齢、妊娠期間の短いことも、予定外の早産に関連しています。
30〜40年前は、28〜30週で生まれた赤ちゃんを蘇生させないのが一般的でした。 時間が経つにつれて、新生児集中治療技術と知識が向上し、集中治療はますます低い妊娠年齢で提供されています。
しかし、赤ちゃんを救う能力が向上するにつれて、カットオフポイントはぼやけてきました。 今日、25週頃の未熟児は日常的に集中治療を受けていますが、22週以下の児は通常そうではありません。 この2人の間には、「グレーゾーン」の赤ちゃんがいます。
理想的な世界では、これらのボーダーラインの赤ちゃんの世話についての決定は、赤ちゃんが生まれる前に両親と医療専門家との間の綿密な、思いやりのある議論に基づく共有の意思決定の原則に従うべきです。
しかし現実の世界では、妊娠中の両親は出生前の貧弱なカウンセリングを受けることが多く、意思決定に十分に関与していません。 早産は通常予想外に進行するので、患者は睡眠不足、薬を飲んで心配しているとき、時間のプレッシャーの下で緊急に入院します。
未熟児に対処するための最良のアプローチは、しかし、それらを防止し、そもそもこれらのトリッキーな倫理的状況を回避することです。 結果として、新生児専門医は、その日に私が分娩室で直面したような簡単な決定に直面することが少なくなります - そして、赤ちゃん、彼らの家族そして社会は利益を得るでしょう。
これは、ワシントンポストに最初に掲載された記事の編集抜粋です。